负责查处违法使用医疗保障基金的行为7篇负责查处违法使用医疗保障基金的行为 山东省医疗保障基金监督管理办法 文章属性 •【制定机关】山东省人民政府•【公布日期】2022.03.03•【字号】山东省人民政府下面是小编为大家整理的负责查处违法使用医疗保障基金的行为7篇,供大家参考。
篇一：负责查处违法使用医疗保障基金的行为
山东省医疗保障基金监督管理办法文章属性
•【制定机关】山东省人民政府•【公布日期】2022.03.03•【字号】山东省人民政府令第345号•【施行日期】2022.05.01•【效力等级】地方政府规章•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理
正文
山东省人民政府令
第345号《山东省医疗保障基金监督管理办法》已经2022年1月29日省政府第143次常务会议通过，现予公布，自2022年5月1日起施行。
省长周乃翔2022年3月3日目录第一章总则第二章筹集与使用第三章经办与服务第四章监督检查第五章法律责任第六章附则
山东省医疗保障基金监督管理办法
第一章总则
第一条为了加强医疗保障基金监督管理，保障基金安全，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律、法规，结合本省实际，制定本办法。
第二条本省行政区域内医疗保障基金的筹集与使用、经办与服务、监督检查等，适用本办法。
本办法所称医疗保障基金，包括基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等。
第三条医疗保障基金监督管理应当坚持依法监管、协同高效、公开便民、保障安全的原则。
第四条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金监督管理工作的领导，相关工作经费纳入本级财政预算；建立健全医疗保障基金监督管理机制和执法体制，加强医疗保障基金监督管理能力建设。
第五条县级以上人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域医疗保障基金监督管理工作，其他有关部门按照职责做好相关工作。
第六条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法行为进行举报、投诉，有关部门、单位应当依法及时处理。
第二章筹集与使用第七条基本医疗保险基金实行市级统筹，逐步实现省级统筹；医疗救助基金由政府预算统筹安排，统筹层级与基本医疗保险基金统筹层级相协调。医疗保障基金纳入财政专户管理，专款专用，实施预算绩效管理。第八条职工、城乡居民依法参加基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费，不得重复参保。医疗救助对象参加居民基本医疗保险的个人缴费部分，可以由医疗救助基金给予补贴。
第九条税务部门应当依法按时足额征收基本医疗保险费，并通过信息共享平台及时准确向医疗保障经办机构反馈征收等信息。
第十条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当执行医疗保障待遇清单制度，并对医疗保障药品、诊疗项目、医疗服务设施实行目录管理。
参保人员按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。第十一条签订服务协议的医疗机构和药品经营单位（以下统称定点医药机构），应当履行服务协议，依法使用医疗保障基金。第十二条建立长期护理资金多渠道筹集机制。长期护理资金可以按照一定比例或者额度从基本医疗保险基金中筹集。对提出长期护理需求申请的参保人员，经评估认定符合条件的，可以由签订服务协议的护理机构按照服务协议提供护理服务。第十三条定点医药机构应当落实医疗保障基金使用主体责任，完善内部管理制度，加强医疗保障信息化建设，推行电子病历、医疗保障电子凭证等应用，提供优质便捷服务。第十四条定点医药机构应当健全医疗保障基金使用考核评价体系，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正违反规定使用医疗保障基金的行为。第十五条定点医药机构应当按照国家和省有关药品、医用耗材集中采购的规定，规范药品、医用耗材采购行为，及时结算支付货款，并完成集中带量采购中选产品约定采购量。第十六条职工基本医疗保险个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医产生的由个人负担的医疗费用，以及购买药品、医疗器械、医用耗材产生的由个人负担的费用。职工基本医疗保险个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身和养生保健消费等不属于医疗保障基金支付范围的支出。
第三章经办与服务第十七条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当加强对所属的医疗保障经办机构和基金稽核机构的领导，指导、监督其依法履行职责。第十八条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、信息、安全和风险管理制度，履行协议管理、基金拨付、待遇审核及支付等职责，完善医疗保障服务定点申请、专业评估、协议签订、协议履行、协议变更、协议处理等工作流程，推行网上办理。第十九条医疗保障经办机构应当规范经办流程，完善异地就医直接结算机制，推进基本医疗保险、大病保险、医疗救助等费用的联网结算，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务。第二十条医疗保障经办机构应当运用数据比对、筛查等方式，及时准确核实参保人员缴费、医疗保障待遇资格等信息。第二十一条医疗保障经办机构应当通过协商谈判，与定点医药机构签订服务协议，约定服务内容、支付方式、支付标准、年度费用总额及激励约束措施等内容。第二十二条定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当核验医疗保障凭证并向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担。第二十三条定点医药机构开展互联网医疗服务所产生的相关费用，符合医疗保障基金支付范围的，由医疗保障经办机构按照规定进行结算支付。第二十四条定点医药机构为参保人员提供医疗服务，应当执行国家、省和统筹地区有关药品、医用耗材、医疗服务项目的价格和医疗保障支付标准等规定。非公立医疗机构与医疗保障经办机构签订服务协议的，其医疗保障支付标准参照同级同类公立医疗机构医疗保障支付标准执行。
第四章监督检查第二十五条县级以上人民政府医疗保障行政部门应当通过日常抽查、现场核查、专家审查等方式，对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督，依法查处医疗保障经办机构、定点医药机构、参保人员违法使用医疗保障基金的行为。第二十六条医疗保障经办机构按照服务协议约定，对违反服务协议的定点医药机构可以暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。第二十七条定点医药机构认为医疗保障经办机构违反服务协议的，可以要求医疗保障经办机构纠正，或者提请医疗保障行政部门督促整改。第二十八条县级以上人民政府医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作，并对受委托组织进行指导和监督。第二十九条省、设区的市人民政府医疗保障行政部门应当建立医疗保障基金违法行为举报奖励制度，对实名举报并查证属实的，按照规定给予奖励。第三十条县级以上人民政府医疗保障行政部门可以会同公安、卫生健康、市场监督管理等部门建立联合检查、案件移送等工作机制，依法查处医疗保障基金违法行为。第三十一条县级以上人民政府医疗保障行政部门可以聘请人大代表、政协委员、参保人员和新闻媒体代表等担任社会监督员，参与医疗保障基金监督活动。鼓励、支持新闻媒体对医疗保障基金筹集、使用、管理等活动进行监督。
第五章法律责任第三十二条违反本办法规定的行为，法律、法规已规定法律责任的，适用其规定。
第三十三条违反本办法规定，定点医药机构未核验参保人员医疗保障凭证且未如实出具费用单据和相关资料，或者将应当由医疗保障基金支付的费用转由参保人员承担的，由医疗保障行政部门责令改正；违反其他法律、法规的，由有关主管部门依法处理。
第三十四条医疗保障经办机构有下列行为之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）对医疗保障基金违法行为隐瞒不报、谎报或者拖延不报，造成严重后果的；
（二）违反业务操作规程、信息管理规定，造成医疗保障基金损失和严重不良社会影响的；
（三）泄露举报、投诉信息或者打击报复举报人、投诉人的；（四）未依法履行职责造成医疗保障基金损失的其他行为。第三十五条医疗保障、卫生健康、税务等部门未依法履行医疗保障基金监督管理职责，或者有其他滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊行为的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第六章附则第三十六条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的监督管理，参照本办法执行。长期护理资金的管理按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。第三十七条本办法自2022年5月1日起施行。
篇二：负责查处违法使用医疗保障基金的行为
医疗机构医保违法违规行为工作方案一、工作目标以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。二、工作重点（一）医疗机构医保管理问题1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。
（二）一般违法违规问题1．分解住院、挂床住院；2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。（三）欺诈骗保问题1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；3．虚构医药服务项目；4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。三、实施步骤和措施（一）学习教育阶段（3-12月）。召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中
宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。
（二）存量问题清零阶段（3-6月）。3-4月份，县医保各部门要把自组建以来至2022年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。
（三）现场检查全覆盖阶段（4-7月）。县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构2022年6月1日至2022年5月31日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到2022年，并贯穿到全年基金监管工作中。
（四）抽查全覆盖阶段（8-10月）。县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一年度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责
令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。
对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。
涉及违反其他法律、行政法规的，及时移交有关主管部门依法处理；构成犯罪的，一律移交司法部门追究刑事责任。
（五）总结完善阶段（11-12月）。县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县2022年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县政府、县纪委监委。
四、工作要求（一）提高政治站位，落实监管责任。要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。（二）加强部门协同，形成监管合力。县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合
力。（三）健全监督机制，提升监管实效。县医保局要坚持问题导向，汲
取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。
（四）严明纪律规矩，廉洁高效工作。专项治理过程中，要严格遵守法律法规，依法依规开展检查，规范监管检查和协议管理行为，不断推动监管工作信息公开透明。要严格遵守廉政纪律规定，严禁利用工作之便刁难检查对象，不得收受检查对象的财物和接受宴请等，不得影响正常工作秩序。
篇三：负责查处违法使用医疗保障基金的行为
医疗保障局基金监管科职责三篇职责，汉语词语，拼音是zhz，意思是职务上应尽的责任。我的公文网今天为大家精心准备了医疗保障局基金监管科职责三篇，希望对大家有所帮助。
医疗保障局基金监管科职责一篇一、主要职责贯彻执行国家、省和长春市有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规和政策规定。组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。负责落实国家长期护理保险制度改革方案并组织实施。贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。承担医保目录准入相关工作。组织制订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，推进药品、医用
耗材招标采购平台建设制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗
保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻落实异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。
完成市委、市政府交办的其他事项。职能转变。市医保局应完善统一城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医疗保险资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药三医联动改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担有关职责分工。与市卫生健康局的有关职责分工。市卫生健康局、市医保局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。二、机构设置党政办公室。负责机关日常运转，承担医保局党建工作、离退休干部管理和服务工作，协助局领导贯彻落实省市医疗保障政策，组织拟定符合我市实际的医疗保障工作计划，对相关工作进行综合协调和督促检查。
基金监管科。负责全市医疗保障基金监管工作，建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。负责全市纳入医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。负责规范医疗保险经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责对医疗保险协议的落实情况进行监督管理。负责行政复议、行政应诉等政策性、法规性工作。
待遇保障科。负责贯彻落实各级医疗保障筹资和待遇政策，执行各级城乡医疗保障待遇政策标准，统筹推进多层次医疗保障体系建设，组织落实医疗保障关系转移接续制度，贯彻落实国家长期护理保险制度改革方案，贯彻落实各级关于离休干部医疗费统筹政策。负责对异地就医管理办法和结算政策的贯彻落实进行监督管理。负责贯彻执行各级医疗保险目录和支付标准，协调推进医疗保险支付方式改革。负责组织开展药品、医用耗材、医疗技术和经济性评价。负责贯彻落实各级关于药品采购价格、医用耗材价格、医疗服务项目和医疗服务设施收费政策，负责价格信息监测和信息发布。负责全市医疗保障扶贫工作，按职责分工承担深化医疗改革的其他相关工作。
医疗保险经办中心。经办机构的设置、职责和编制事项由编办另行确定。
医疗保障局基金监管科职责二篇办公室负责文电、会务、机要、档案等机关日常运转工作。承担信息、安全、保密、信访、政务公开工作。承担机关预决算、机关财务、资产
管理、内部审计等工作。负责机关党群工作。承担机关干部人事、机构编制、劳动工资、教育培训、合作交流、队伍建设和离退休人员服务等工作。
基金监管和法规科组织拟订医疗保障工作规划计划并实施。承担全市医疗保障相关数据的管理、统计分析等工作，推进医疗保障标准化和信息化建设。审核汇总全市职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金预决算草案。组织起草有关规范性文件及承担其合法性审查工作，参与行政复议、承担行政应诉相关工作。拟订医疗保障基金管理和基金监督管理制度并组织实施。建立健全医疗保障基金风险识别、预警和防控机制，拟订应对预案。监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。待遇保障和医药服务管理科组织实施医疗保障筹资和待遇政策，执行省城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。拟订市直和中央、省驻潮单位医疗保障改革有关文件，制定管理办法。按国家、省有关规定执行医疗保障目录和支付标准。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医等管理办法和结算有关文件并组织实施，负责全市医疗保障定点机构管理。组织推进医保支付方式改革，协同推动建立健全分级诊疗制度。建立健全定点医药服务评价体系和信息披
露制度。医药价格和招标采购科拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等相
关文件并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理等相关文件并组织实施。指导、组织、监督全市药品、医用耗材的联合采购、配送和结算管理。
医疗保障局基金监管科职责三篇市医疗保障局设下列内设机构：办公室。负责文电、会务、机要、档案、综合协调等机关日常运转工作。承担督办、信息、安全、保密、信访、政务公开、后勤保障等工作。承担行政复议、行政应诉等工作。负责机关和派出机构的党群工作。承担机关和派出机构的干部人事、机构编制、劳动工资、离退休人员服务、教育培训、合作交流、队伍建设和计划生育等工作。规划财务和基金监管科。组织拟订医疗保障工作规划计划并实施。承担全市医疗保障相关数据的管理、统计分析及精算等工作，推进医疗保障标准化和信息化建设。审核汇总全市职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金预决算草案。承担机关预决算、财务、资产管理、内部审计等工作。拟订医疗保障基金管理和基金监督管理制度并组织实施。建立健全医疗保障基金风险识别、预警和防控机制，拟订应对预案。监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
篇四：负责查处违法使用医疗保障基金的行为
医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法文章属性
•【制定机关】国家医疗保障局•【公布日期】2022.01.29•【文号】国家医疗保障局令第5号•【施行日期】2022.03.01•【效力等级】部门规章•【时效性】现行有效•【主题分类】基本医疗保险
正文
国家医疗保障局令
第5号《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》已经2022年1月20日第4次局务会议审议通过，现予公布，自2022年3月1日起施行。
局长：胡静林2022年1月29日
医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法
第一条为规范医疗保障基金使用监督管理举报处理工作，确保及时、有效处理举报，切实维护医疗保障基金安全，保护自然人、法人或者其他组织合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关法律、行政法规，制定本办法。
第二条违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金的举报处理，适用本办法。
本办法所称举报，是指自然人、法人或者其他组织（以下简称举报人）向医疗保障行政部门反映被举报人涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章
的行为。第三条国务院医疗保障行政部门主管全国举报处理工作，指导地方医疗保
障行政部门举报处理工作。各级医疗保障行政部门建立健全举报处理工作机制。县级以上医疗保障行政部门负责本行政区域内的举报处理工作。法律、行政法
规、部门规章另有规定的，依照其规定。第四条医疗保障行政部门处理举报，应当遵循统一领导、属地管理、分级
负责、公正高效的原则，做到适用依据正确、程序合法。第五条鼓励社会公众和新闻媒体对涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理的
违法违规行为依法进行社会监督和舆论监督。第六条向医疗保障行政部门提出举报的，应当通过医疗保障行政部门公布
的接收举报的互联网、电话、传真、邮寄地址等渠道进行。医疗保障经办机构等部门接收的举报线索，依法应当由医疗保障行政部门处理的，移交医疗保障行政部门处理。
各级医疗保障行政部门应当畅通举报渠道，加强举报渠道专业化、一体化建设。
第七条举报人应当提供涉嫌违反医疗保障基金使用监督管理法律、法规、规章的具体线索。举报人采取非书面方式进行举报的，医疗保障行政部门工作人员应当记录。
第八条举报人可以实名举报或者匿名举报。举报人实名举报的，举报时应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式。鼓励举报人实名举报，医疗保障行政部门按本办法要求，履行相关告知程序，对实名举报人的信息予以严格保密。
医疗保障行政部门对接收的举报进行登记。第九条举报由被举报行为发生地的县级以上医疗保障行政部门处理。法律、行政法规、部门规章另有规定的，依照其规定。
接到举报的医疗保障行政部门不具备处理权限的，应当告知举报人直接向有处理权限的医疗保障等行政部门提出。
下级医疗保障行政部门认为需要由上级医疗保障行政部门处理的举报，可以报请上级医疗保障行政部门决定；上级医疗保障行政部门认为有必要的，可以处理下级医疗保障行政部门接收的举报。
第十条两个以上医疗保障行政部门因处理权限发生争议的，应当自发生争议之日起7个工作日内协商解决；协商不成的，报请共同的上一级医疗保障行政部门指定处理部门。
第十一条县级以上医疗保障行政部门统一接收举报的工作机构，应当及时将举报分送有处理权限的下级医疗保障行政部门或者同级医疗保障行政部门相关机构处理。
同级医疗保障行政部门相关机构收到分送的举报，应当按照本办法有关规定及时处理。不具备处理权限的，应当及时反馈统一接收举报的工作机构，不得自行移送。
第十二条医疗保障行政部门应当按照医疗保障行政处罚等有关规定处理举报。
举报人实名举报的，有处理权限的医疗保障行政部门应当自作出是否立案决定之日起5个工作日内告知举报人。
第十三条法律、法规、规章规定医疗保障行政部门应当将举报处理结果告知举报人的，医疗保障行政部门应当予以告知。
第十四条对于已经立案的举报事项，医疗保障行政部门作出处理决定前，举报人主动撤回举报的，不影响医疗保障行政部门的调查处理；医疗保障行政部门不再将处理结果告知举报人。
第十五条被举报人应当依法配合医疗保障行政部门调查。
第十六条医疗保障行政部门应当对举报人的信息予以保密，不得将举报人个人信息、举报办理情况等泄露给被举报人或者与办理举报工作无关的人员。
对举报处理工作中获悉的国家秘密以及公开后可能危及国家安全、公共安全、经济安全、社会稳定的信息，医疗保障行政部门应当严格保密。
涉及商业秘密、个人隐私等信息，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。
第十七条医疗保障行政部门应当加强对本行政区域举报信息的统计、分析、应用，定期公布举报统计分析报告。
第十八条举报人应当对举报内容及其所提供材料的真实性负责。捏造、歪曲事实，诬告陷害他人的，依法承担相关法律责任。
第十九条国务院医疗保障行政部门建立举报处理工作年度报告制度，各省级医疗保障行政部门应当于每年4月30日前，向国务院医疗保障行政部门报告上一年度举报处理工作情况。如遇重大事项，各省级医疗保障行政部门应当按规定及时向国务院医疗保障行政部门报告。
第二十条医疗保障行政部门对经查实且具有重大社会影响的典型案例，应当向社会公布；但涉及国家秘密、工作秘密、商业秘密和个人隐私的，依照《中华人民共和国政府信息公开条例》等有关规定执行。
第二十一条经查实符合举报奖励条件的举报，医疗保障行政部门应当按规定予以奖励。
第二十二条医疗保障行政部门应当在办结后5个工作日内，依据相关档案管理规定，对举报处理过程中涉及的相关资料立卷归档，留档备查。
第二十三条各级医疗保障行政部门应当配备专业人员，提供必要的办公场所、办公设备等，保障举报接收、处理工作顺利进行。
第二十四条违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员
医疗补助等医疗保障资金的举报处理，参照本办法执行。第二十五条以举报形式进行咨询、政府信息公开申请、行政复议申请、信
访等活动的，不适用本办法，医疗保障行政部门可以告知通过相应途径提出。第二十六条本办法自2022年3月1日起施行。
篇五：负责查处违法使用医疗保障基金的行为
医疗保障基金使用监督管理条例（剩余部分在账号的其他文档）第三章监督管理第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范木。国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方而意见。第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行
政部门指定的医疗保障行政部门检查。第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措
施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出
解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情
况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协
助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。
第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。
第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。
医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合,如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。
第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期
间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的,依照木条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的,按照规定结算。
参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于嵋取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、中辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的,不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金
使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
篇六：负责查处违法使用医疗保障基金的行为
医疗保障基金使用监督管理条例(2020年12月9日国务院第117次常务会议通过2021年1月15日中华人民共和国国务院令第735号公布自2021年5月1日起施行)
第一章总则
第一条为了加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》和其他有关法律规定，制定本条例。
第二条本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。
第三条医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，保障水平与经济社会发展水平相适应，遵循合法、安全、公开、便民的原则。
第四条医疗保障基金使用监督管理实行政府监管、社会监督、行业自律和个人守信相结合。
第五条县级以上人民政府应当加强对医疗保障基金使用监督管理工作的领导，建立健全医疗保障基金使用监督管理机制
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和基金监督管理执法体制，加强医疗保障基金使用监督管理能力建设，为医疗保障基金使用监督管理工作提供保障。
第六条国务院医疗保障行政部门主管全国的医疗保障基金使用监督管理工作。国务院其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
县级以上地方人民政府医疗保障行政部门负责本行政区域的医疗保障基金使用监督管理工作。县级以上地方人民政府其他有关部门在各自职责范围内负责有关的医疗保障基金使用监督管理工作。
第七条国家鼓励和支持新闻媒体开展医疗保障法律、法规和医疗保障知识的公益宣传，并对医疗保障基金使用行为进行舆论监督。有关医疗保障的宣传报道应当真实、公正。
县级以上人民政府及其医疗保障等行政部门应当通过书面征求意见、召开座谈会等方式，听取人大代表、政协委员、参保人员代表等对医疗保障基金使用的意见，畅通社会监督渠道，鼓励和支持社会各方面参与对医疗保障基金使用的监督。
医疗机构、药品经营单位（以下统称医药机构）等单位和医药卫生行业协会应当加强行业自律，规范医药服务行为，促进行业规范和自我约束，引导依法、合理使用医疗保障基金。
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第二章基金使用
第八条医疗保障基金使用应当符合国家规定的支付范围。医疗保障基金支付范围由国务院医疗保障行政部门依法组织制定。省、自治区、直辖市人民政府按照国家规定的权限和程序，补充制定本行政区域内医疗保障基金支付的具体项目和标准，并报国务院医疗保障行政部门备案。第九条国家建立健全全国统一的医疗保障经办管理体系，提供标准化、规范化的医疗保障经办服务，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。第十条医疗保障经办机构应当建立健全业务、财务、安全和风险管理制度，做好服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等工作，并定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况，接受社会监督。第十一条医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机制，合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并根据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。
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医疗保障经办机构应当及时向社会公布签订服务协议的定点医药机构名单。
医疗保障行政部门应当加强对服务协议订立、履行等情况的监督。
第十二条医疗保障经办机构应当按照服务协议的约定，及时结算和拨付医疗保障基金。
定点医药机构应当按照规定提供医药服务，提高服务质量，合理使用医疗保障基金，维护公民健康权益。
第十三条定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。
医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
第十四条定点医药机构应当建立医疗保障基金使用内部管理制度，由专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作，建立健全考核评价体系。
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定点医药机构应当组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训，定期检查本单位医疗保障基金使用情况，及时纠正医疗保障基金使用不规范的行为。
第十五条定点医药机构及其工作人员应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得分解住院、挂床住院，不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。
定点医药机构应当确保医疗保障基金支付的费用符合规定的支付范围；除急诊、抢救等特殊情形外，提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务的，应当经参保人员或者其近亲属、监护人同意。
第十六条定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。
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第十七条参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。
参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。
参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。第十八条在医疗保障基金使用过程中，医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员不得收受贿赂或者取得其他非法收入。第十九条参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。定点医药机构不得为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利。第二十条医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销
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毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
第二十一条医疗保障基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。
第三章监督管理
第二十二条医疗保障、卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、审计、公安等部门应当分工协作、相互配合，建立沟通协调、案件移送等机制，共同做好医疗保障基金使用监督管理工作。
医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，规范医疗保障经办业务，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。
第二十三条国务院医疗保障行政部门负责制定服务协议管理办法，规范、简化、优化医药机构定点申请、专业评估、协商谈判程序，制作并定期修订服务协议范本。
国务院医疗保障行政部门制定服务协议管理办法，应当听取有关部门、医药机构、行业协会、社会公众、专家等方面意见。
第二十四条医疗保障行政部门应当加强与有关部门的信息交换和共享，创新监督管理方式，推广使用信息技术，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实施大
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数据实时动态智能监控，并加强共享数据使用全过程管理，确保共享数据安全。
第二十五条医疗保障行政部门应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。
第二十六条医疗保障行政部门可以会同卫生健康、中医药、市场监督管理、财政、公安等部门开展联合检查。
对跨区域的医疗保障基金使用行为，由共同的上一级医疗保障行政部门指定的医疗保障行政部门检查。
第二十七条医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：
（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；
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（七）法律、法规规定的其他措施。第二十八条医疗保障行政部门可以依法委托符合法定条件的组织开展医疗保障行政执法工作。第二十九条开展医疗保障基金使用监督检查，监督检查人员不得少于2人，并且应当出示执法证件。医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。第三十条定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。
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第三十一条医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩；作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。
第三十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。
第三十三条国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。
第三十四条医疗保障行政部门应当定期向社会公布医疗保障基金使用监督检查结果，加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督。
第三十五条任何组织和个人有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。
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医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。
第四章法律责任
第三十六条医疗保障经办机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：
（一）未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；（二）未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；（三）未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。第三十七条医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第三十八条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金
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损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：
（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。第三十九条定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；
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（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；
（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；
（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；
（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。第四十条定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；
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（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；
（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。第四十一条个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理
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外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。
第四十二条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
第四十三条定点医药机构违反本条例规定，造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，其法定代表人或者主要负责人5年内禁止从事定点医药机构管理活动，由有关部门依法给予处分。
第四十四条违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。
第四十五条退回的基金退回原医疗保障基金财政专户；罚款、没收的违法所得依法上缴国库。
第四十六条医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。
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第四十七条医疗保障等行政部门工作人员在医疗保障基金使用监督管理工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法给予处分。
第四十八条违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。
第五章附则第四十九条职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。第五十条本条例自2021年5月1日起施行。
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篇七：负责查处违法使用医疗保障基金的行为
一、主要职责(一)贯彻执行国家、省和长春市有关医疗保险、生育保险、医疗救助等医疗保障制度的法律法规和政策规定。(二)组织制定并实施医疗保障基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革(三)组织制定医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整和区域调剂平衡机制，统筹城乡医疗保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。负责落实国家长期护理保险制度改革方案并组织实施。(四)贯彻落实城乡统一的药品、医用耗材、医疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准，建立动态调整机制。承担医保目录准入相关工作。(五)组织制订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。(六)制定药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施，推进药品、医用耗材招标采购平台建设(七)制定定点医药机构协议和支付管理办法并组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度，监督管理纳入医疗保障范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。(八)负责医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设。贯彻落实异地就医管理和费用结算政策。建立健全医疗保障关系转移接续制度。开展医疗保障领域对外合作交流。(九)完成市委、市政府交办的其他事项。(十)职能转变。市医保局应完善统一城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，建立健全覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提高医疗保障水平，确保医疗保险资金合理使用、安全可控，推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障人民群众就医需求、减轻医药费用负担(十一)有关职责分工。与市卫生健康局的有关职责分工。市卫生健康局、市医保局等部门在医疗、医保、医药等方面加强制度、政策衔接，建立沟通协商机制，协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水平。1
二、机构设置(一)党政办公室。负责机关日常运转，承担医保局党建工作、离退休干部管理和服务工作，协助局领导贯彻落实省市医疗保障政策，组织拟定符合我市实际的医疗保障工作计划，对相关工作进行综合协调和督促检查。(二)基金监管科。负责全市医疗保障基金监管工作，建立健全医疗保障基金安全防控机制，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披露制度。负责全市纳入医疗保险支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督管理。负责规范医疗保险经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。负责对医疗保险协议的落实情况进行监督管理。负责行政复议、行政应诉等政策性、法规性工作。(三)待遇保障科。负责贯彻落实各级医疗保障筹资和待遇政策，执行各级城乡医疗保障待遇政策标准，统筹推进多层次医疗保障体系建设，组织落实医疗保障关系转移接续制度，贯彻落实国家长期护理保险制度改革方案，贯彻落实各级关于离休干部医疗费统筹政策。负责对异地就医管理办法和结算政策的贯彻落实进行监督管理。负责贯彻执行各级医疗保险目录和支付标准，协调推进医疗保险支付方式改革。负责组织开展药品、医用耗材、医疗技术和经济性评价。负责贯彻落实各级关于药品采购价格、医用耗材价格、医疗服务项目和医疗服务设施收费政策，负责价格信息监测和信息发布。负责全市医疗保障扶贫工作，按职责分工承担深化医疗改革的其他相关工作。(四)医疗保险经办中心。经办机构的设置、职责和编制事项由编办另行确定。（一）办公室负责文电、会务、机要、档案等机关日常运转工作。承担信息、安全、保密、信访、政务公开工作。承担机关预决算、机关财务、资产管理、内部审计等工作。负责机关党群工作。承担机关干部人事、机构编制、劳动工资、教育培训、合作交流、队伍建设和离退休人员服务等工作。（二）基金监管和法规科组织拟订医疗保障工作规划计划并实施。承担全市医疗保障相关数据的管理、统计分析等工作，推进医疗保障标准化和信息化建设。审核汇总全市职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金预决算草案。组织起草有关规范性文件及承担其合法性审查工作，参与行政复议、承担行政应诉相关工
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作。拟订医疗保障基金管理和基金监督管理制度并组织实施。建立健全医疗保障基金风险识别、预警和防控机制，拟订应对预案。监督管理纳入医疗保障支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
（三）待遇保障和医药服务管理科组织实施医疗保障筹资和待遇政策，执行省城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。建立健全医疗保障关系转移接续制度。组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。拟订市直和中央、省驻潮单位医疗保障改革有关文件，制定管理办法。按国家、省有关规定执行医疗保障目录和支付标准。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医等管理办法和结算有关文件并组织实施，负责全市医疗保障定点机构管理。组织推进医保支付方式改革，协同推动建立健全分级诊疗制度。建立健全定点医药服务评价体系和信息披露制度。（四）医药价格和招标采购科拟订药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等相关文件并组织实施，建立价格信息监测和信息发布制度。拟订药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理等相关文件并组织实施。指导、组织、监督全市药品、医用耗材的联合采购、配送和结算管理。市医疗保障局设下列内设机构：办公室。负责文电、会务、机要、档案、综合协调等机关日常运转工作。承担督办、信息、安全、保密、信访、政务公开、后勤保障等工作。承担行政复议、行政应诉等工作。负责机关和派出机构的党群工作。承担机关和派出机构的干部人事、机构编制、劳动工资、离退休人员服务、教育培训、合作交流、队伍建设和计划生育等工作。规划财务和基金监管科。组织拟订医疗保障工作规划计划并实施。承担全市医疗保障相关数据的管理、统计分析及精算等工作，推进医疗保障标准化和信息化建设。审核汇总全市职工基本医疗保险基金、城乡居民基本医疗保险基金、生育保险基金预决算草案。承担机关预决算、财务、资产管理、内部审计等工作。拟订医疗保障基金管理和基金监督管理制度并组织实施。建立健全医疗保障基金风险识别、预警和防控机制，拟订应对预案。监督管理纳入医疗保障支付范围的
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医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法查处医疗保障领域违法违规行为。
待遇保障和医药服务管理科。拟订医疗保障筹资和待遇政策，统筹城乡医疗保障待遇标准。统筹推进多层次医疗保障体系建设。健全完善医疗保障关系转移接续制度。组织实施长期护理保险制度改革方案。拟订全市医疗保障改革政策，制定管理办法。按国家、省有关规定执行医疗保障目录和支付标准。拟订定点医药机构医保协议和支付管理、异地就医办法和结算政策并组织实施，负责指导全市医疗保障定点机构管理。组织推进医保支付方式改革，协同推动建立健全分级诊疗制度。建立健全定点医药服务评价体系和信息披露制度。组织开展药品、医用耗材、医疗技术的经济性评价。
医药价格和招标采购科。按国家、省有关规定组织制定并调整药品、医用耗材价格和医疗服务项目、医疗服务设施收费等政策，合理确定并动态调整医保支付医药服务价格，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，建立价格信息监测和信息发布制度。按国家、省有关规定组织制定并实施药品、医用耗材的招标采购、配送及结算管理政策。指导、组织、监督全市药品、医用耗材的联合采购、配送和结算管理。
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