护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施6篇护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施护理文书问题分析及持续改进护理文书问题分析及持续改进xx医院门诊部xx2016年6月14日日主要内容•概述•护理文书下面是小编为大家整理的护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施6篇,供大家参考。
篇一：护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书问题分析及持续改进护理文书问题分析及持续改进xx 医院门诊部 xx2016 年6 月14日 日 主要内容• 概述• 护理文书存在问题、原因分析及对策(Plan计划)• 护理文书对策实施(do实施）• 护理文书检查（check检查）• 护理文书检查结果处理（action处理）• 护理文书标准化（standard标准） 一、概述• 学习目的通过运用PDCA的管理方法运用于护理文书的质控中，对护理文书书写存在的常见问题进行分析及采取相应的改进措施，更进一步提高护理文书书写质量，使护理文书缺陷显著减少，保证护理记录的真实性、科学性、客观性。有效预防及杜绝医疗纠纷的发生。 • 目前状况• 我院从2015年8月起开始启用护理文书电子病历，由于电子护理文书书写快捷、规范，从而使护士从繁琐的工作中解脱出来，一、概述将更多的时间还给病人，使用电子护理文书涂改现象较以前明显减少，更加整洁、清晰。但是也出现了以前手写所没有的问题，现将全院2016年3月文书问题归类分析、并制定相应的措施。 二、目前护理文书存在问题2016年3月全院护理文书问题统计医嘱单 14体温单 45护理记录单 29护理评估单 20出院小结 7皮试同意书 3 二、目前护理文书存在问题医嘱单• 医嘱停止时间晚于出院医嘱时间。• 临时医嘱医生护士漏签字。 体温单• 体温单体温频率显示不够。• 患者术晨血压漏显示。二、目前护理文书存在问题• 体温单缺血压、体重、大便、身高。• 出院当日无生命体征显示。• 体温单药物皮试结果显示及过敏史显示缺失。 护理记录单• 术后病人予以落实基础护理后描述不当。• 患者特殊病情及治疗、用药后无后续观察跟踪记录。二、目前护理文书存在问题察跟踪记录。• 患者症状叙述缺乏专业术语。• 病人出入量统计错误，单位错误• 记录时间晚于出院时间，漏签名、错别字。 • 护理记录单• 护理记录不及时，事后补记与前次分离，有的甚至是回顾性记录，不能动态反映病情变化及治疗护理效果二、目前护理文书存在问题病情变化及治疗护理效果。• 医护记录存在分歧，不统一。 护理评估单• 未根据病情及时动态完善各项评估单。比如患者barthle评分表未根据病情动态评估 疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动二、目前护理文书存在问题估，疼痛评定表缺失及压疮跌倒未持续动态监控等。• 未按规定时间完成入院首次评估单、评估资料漏项、评估资料缺乏真实性、压疮跌倒评分与措施落实不符。 出院小结• 出院时间错误• 出院诊断错误出院小结无健康教育指导内容二、目前护理文书存在问题• 出院小结无健康教育指导内容 药敏皮试同意书• 不显示皮试药物名称。• 未落实患者及护士签名，患者签名不真实二、目前护理文书存在问题真实。• 皮试同意书签字时间缺失，患者住院号缺失。 1.护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，书写护理记录不严谨。二、护理文书存在问题分析2.责任心不强护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，对漏记，错记现象不重视，抱侥幸心理。 3.医护之间缺乏沟通，医生和护士在收集资料过程中，由于信息来源的误差，导致与医生病历记录分离或不一致。部分护士业务水平较差，护理工作不到位，二、护理文书存在问题分析对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。4.由于护士书写水平参差不齐，使记录重点不突出，记录多为病人主诉，给予的治疗，但具体的护理活动记录少。 5.病情观察不严密，特别是夜班护士忙于要应对本班各种常规治疗和护理，不能及时记录各项护理活动，使记录成为一种“包袱”，缺乏连续性。二、护理文书存在问题分析6.护士自身专业知识缺乏， 部分护士观察患者病情的能力及书写水平过低，缺乏专科性，千篇一律，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对患者实施的护理情况。 二、护理文书存在问题分析•护理文书文书自身因素文书空格细化文书种类多护理人员因素护士专业知识不够安全意识缺乏工作缺追溯性工作量大护士缺乏责任心书缺项原因分析培训原因 管理原因个人自查科室自查新进人员培训不够业务学习培训不够法律法规培训不够书写规范培训不够督查不够 • 完善护理文书质控体系，对全院护理文书质量进行动态检查，并对缺陷进行分析，提出整改措施。规范护理文书标准。制定适合患者病情记录的护理文书表格二、护理文书问题对策• 制定适合患者病情记录的护理文书表格，规范护理文书标准。• 加强专科知识培训，提高患者对病情的观察能力，加强法律法规知识学习，提高护士自我保护意识。 • 建立奖惩制度，提高护士的积极性、自律性，有效避免因粗心，责任心不强引发的各种医疗纠纷事件发生。如：各种评估单的完善。二、护理文书问题对策的完善。• 医护同时获取病历资料来源，加强沟通，患者入院时医生护士同时评估病人，获取资料，完成文书书写，当患者病情变化需书写抢救和死亡记录时，医护双方必须交换意见后完成记录。 • 科室加强新进人员电子护理文书书写培训，掌握对计算机相关知识，掌握电子病历护理文书书写的要求。二、护理文书问题对策 • 为提高临床护士护理文书书写合格率，科室可以针对自身实际情况拟定护理文书质控计划表如图二、护理文书问题对策1 2 3 4 5 6 7 8 9 #二 三 四 五 六 七 七 一 一 二三四医嘱单质控项目医嘱单体温单抽查护理记录所有危重患者护理记录抽查护理评估单新入院、手术、特殊用药体温单抽查护理记录所有危重患者护理记录抽查护理评估单新入院、手术、特殊用药 • 每个护理单元应设立护理文书检查登记本，根据护理文书所包括项目逐一对检查中存在的缺陷记录出缺陷人姓名，时间，缺陷具体内容。护士长及质控护士在检查病历时对发现问题及时记录在记录本上 并限三、护理文书对策实施时对发现问题及时记录在记录本上，并限期整改签名，同时每周在晨会上进行通报。• 护理部文书管理小组每周对在架病历，每月对终末病历进行抽查，对存在问题在护士长例会进行书面分析，为护士书写提供标准。 • 为护士有更多的时间走进病人，解决病人所需，正确摆在“写”与“做”的关系，使护士做到写即为所做，我院根据实际情况，护理评估单及记录单很多地方都运用三、护理文书对策实施了选项和打的方式完成，使文书记录变得更加精简、合理、省时，避免了语言描述不规范，减轻了护士的工作量。 • 护理部组织学习了《护理文书书写标准》及相关法律法规的学习，让护士明白正确书写护理记录不仅是为了落实标准要求，也是为了运用法律手段维护医患双方合法三、护理文书对策实施权益，定期组织学习媒体，杂志报道的医疗事故及纠纷，强化风险意识。 • 实行分层负责，层层把关，将环节质量和终末质量控制有机的结合，首先是文书书写者要自我质量检查，下一班负责对上一班进行质量检查;科室质控护士及护士长对四、护理文书检查班进行质量检查;科室质控护士及护士长对出科护理文书进行审查；护理部随时抽查。重点检查易引起医疗纠纷的文字记录。如医嘱处理情况、护理记录的连续性等，发现问题立即将信息反馈给科室或是当事人，并限期整改。 实施质控前后护理文书缺陷检查结果五、护理文书检查结果处理存在问题实 施 前 实 施 后缺陷数非缺陷数缺陷率 合计 缺陷数非缺陷数缺陷率 合计存在问题实 施 前 实 施 后缺陷数非缺陷数缺陷率 合计 缺陷数非缺陷数缺陷率 合计处理医嘱 24 180 204 6 198 204体温单 54 150 26.4% 204 18 186 8.8% 204护理记录单 50 154 24.5% 204 17 187 8.3% 204护理评估单 32 172 15.6% 204 20 184 9.8% 20411.7% 2.9% • 通过上述检查阶段得到了大量的信息反馈。护士长及质控护士对结果进行分析、讨论、总结、评价，参见标准采取有效措施，突出遗留问题 改进效果满意的措施持续进行五、护理文书检查结果处理遗留问题。改进效果满意的措施持续进行，形成书写标准固定下来，对于改进不明显措施继续以及新出现的问题加以讨论，原因分析，进入下一个PDCA循环。 • 通过护理文书持续改进使护理文书书写标准化、规范化，检查经常化，损害最低化。六、护理文书标准化 ！ 谢谢 ！
篇二：护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施 2014.5. www.themegallery.com 概述 1 护理文书书写的基本要求 2 护理文书书写常见的问题 3 护理文书书写常见问题的原因分析 4 护理文书书写常见问题的改进措施 5 概 述 护理文书是指护理人员在 护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料的 总和。
。
护理文书是护理人员的 病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的 重要组成部分。
概 概 述 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。
www.themegallery.com 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。
护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写规范及要求： 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
护理文件书写的基本要求 www.themegallery.com 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
护理文件书写的基本要求 目前护理文书书写常见的问题 1、点不圆、线不直、连线错误。
2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。
体 温 单 目前护理文书书写常见的问题 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。
5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 “尿量”栏。
6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
体 温 单 目前护理文书书写常见的问题 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。
3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范 如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40 。
医 嘱 单 目前护理文书书写常见的问题 4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。
5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。
医 嘱 单 目前护理文书书写常见的问题 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。
2、在相应“□”内打 “√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。
3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。
首次护理评估单 目前护理文书书写常见的问题 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日 年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。
5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。
首次护理评估单 目前护理文书书写常见的问题 1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。
如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。
2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。
如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
4、护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
6、缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。
8、24小时出入液量记录、总结错误。
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 例2.尿 管－－“放置” “通畅” “拔管” 以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中 护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。
如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。” 护理记录单 护理文书书写常见的问题原因分析 1、医护之间缺乏沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。
护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。
如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。
护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5、责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
6、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
护理文书书写常见问题的改进措施 1、转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写 。
2、医护之间多沟通 医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
护理文书书写常见问题的改进措施 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力 4、加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。
护理文书书写常见问题的改进措施 5、制定质控细则 根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。
护理文书书写常见问题的改进措施 6、健全质控组织 科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
www.themegallery.com 结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当 及时 、 准确 、 客观 、 真实 、 完整 。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。
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篇三：护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施 2014.5. www.themegallery.com 概述 1 护理文书书写的基本要求 2 护理文书书写常见的问题 3 护理文书书写常见问题的原因分析 4 护理文书书写常见问题的改进措施 5 概 述 护理文书是指护理人员在 护理活动中 形成的文字 、 符号 、图表等资料的 总和 。
护理文书是护理人员的 病情观察和实施护理措施 的原始文字记载 ， 是临床护理工作的 重要组成部分 。
概 概 述 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。
www.themegallery.com 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整 、 规 范。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。
护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写规范及要求： 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
护理文件书写的基本要求 www.themegallery.com 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
住院首次护理评估单应当在患者 入 院后4小时内完成 ，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
护理文件书写的基本要求 目前护理文书书写常见的问题 1、点不圆、线不直、连线错误。
2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。
体 温 单 目前护理文书书写常见的问题 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。
5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 “尿量”栏。
6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
体 温 单 目前护理文书书写常见的问题 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。
3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范 如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40 。
医 嘱 单 目前护理文书书写常见的问题 4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。
5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。
医 嘱 单 目前护理文书书写常见的问题 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。
2、在相应“□”内打 “√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。
3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。
首次护理评估单 目前护理文书书写常见的问题 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日 年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。
5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。
首次护理评估单 目前护理文书书写常见的问题 1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。
如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。
2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。
如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
4、护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
6、缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。
8、24小时出入液量记录、总结错误。
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。
护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 例2.尿 管－－“放置” “通畅” “拔管” 以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中 护理记录单 目前护理文书书写常见的问题 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。
如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。” 护理记录单 护理文书书写常见的问题原因分析 1、医护之间缺乏沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。
护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。
如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。
护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5、责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
6、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
护理文书书写常见问题的改进措施 1、转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
2、医护之间多沟通 医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
护理文书书写常见问题的改进措施 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力 4、加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。
护理文书书写常见问题的改进措施 5、制定质控细则 根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。
护理文书书写常见问题的改进措施 6、健全质控组织 科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
www.themegallery.com 结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载 ， 是重要的法律文书 ， 是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据 。
因此 ， 记录内容应当 及时 、 准确 、 客观 、 真实 、 完整 。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律 、 法规的学习 ， 增强护士们的法律意识及护理病历书写质量 。
历史 ⅱ岳麓版第13课交通与通讯的变化资料 精品课件欢迎使用 [ 自读教材· 填要点] 一、铁路，更多的铁路 1 ．地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。
2 ．出现 1881 年，中国自建的第一条铁路—— 唐山 至胥各庄铁路建成通车。
1888 年， 宫廷 专用铁路落成。
交通运输 开平 3 ．发展 (1) 原因： ① ① 甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的 。
② ② 修路成为中国人 的强烈愿望。
(2) 成果：1909 年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。
4 ．制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。
修筑权 救亡图存 京张铁路 二、水运与航空 1 ．水运 (1)1872 年, 正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。
(2)1900 年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。
2 ．航空 (1) 起步：1918 年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制 。
(2) 发展：1918 年，北洋政府在交通部下设“ ” ；此后十年间，航空事业获得较快发展。
轮船招商局 水上飞机 筹办航空事宜 处 处 三、从驿传到邮政 1 ．邮政 (1) 初办邮政： 1896 年成立“ 大清邮政局” ，此后又设 ， ，邮传正式脱离海关。
(2) 进一步发展：1913 年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920 年，中国首次参加 。
邮传部 万国邮联大会 2 ．电讯 (1) 开端：1877 年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。
(2) 特点：进程曲折，发展缓慢，直到20 世纪30 年代情况才发生变化。
3 ．交通通讯变化的影响 (1) 新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和 ， 转变了人们的思想观念。
(2) 交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。
(3) 促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活 。
台湾 出行 方式 多姿多彩 [ 合作探究· 提认知] 电视剧 《 闯关东 》 讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。
依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。
提示： 特点：新旧交通工具并存( 或：传统的帆船、独轮车， 近代的小火轮、火车同时使用) 。
原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。
[ 串点成面· 握全局] 一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1 ．原因 (1) 先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。
(2) 列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。
(3) 工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。
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篇四：护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
护理文书书写存在的问题 原因分析及整改措施 2016-8 内一科 刘兰秀 1 精品PPT | 借鉴参考 www.themegallery.com 概述 1 护理文书书写的基本要求 2 护理文书书写常见的问题 3 护理文书书写常见问题的原因分析 4 护理文书书写常见问题的改进措施 5 2 精品PPT | 借鉴参考 概 述 护理文书是指护理人员在 护理活动中 形成的文字、符号、图表等资料的 总和。
。
护理文书是护理人员的 病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的 重要组成部分。
3 精品PPT | 借鉴参考 概 概 述 护理文书是病历的重要组成部分，是医院重要的档案资料，同时也是我们护理水平和质量的体现。
护理文书是患者住院费用的原始凭证以及患者诊断治疗过程中具有重要法律依据的文件，同时也是临床教学和科研的重要资料。
4 精品PPT | 借鉴参考 www.themegallery.com 护理文件书写的基本要求 书写规范及要求： 书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
护理文书书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。
护理文书书写应当使用中文，通常的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5 精品PPT | 借鉴参考 书写规范及要求： 护理文书书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
实习、试用期护士病历由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并签名。
正确选择护理记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要监护者；需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者。
护理文件书写的基本要求 6 精品PPT | 借鉴参考 www.themegallery.com 书写的时间要求： 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
住院首次护理评估单应当在患者入院后4小时内完成，大、小夜班入院患者应由当班护士当班完成。
遗漏记录：遗漏重要的内容需要补记，应当与上次位置紧相邻，并注明补记时间。
护理文件书写的基本要求 7 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 1、点不圆、线不直、连线错误。
2、体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。
3、绘制失真或遗漏。如：部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算，体温、脉搏与实际不符，未按要求测量；发热病人给予物理降温后，没有绘制30分钟后的体温等。
体 温 单 8 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 4、项目填写不全、记录不准确。如：血压、大小便、体重等未及时填写等。
5、计量单位不统一。尤其表现在“血压”和 “尿量”栏。
6、24小时出入量的填写不准确、与实际不符。
体 温 单 9 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 1、临时医嘱有护士漏签名现象。主要存在以下两种情况：缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名；执行医嘱后漏签名。
2、执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签名，而是处理医嘱的人一签到底。
3、临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范 如：青霉素皮试11:30开医嘱，结果签字时间记录是11:40 。
医 嘱 单 10 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 4、护士签名字迹潦草，医嘱单页面不整洁。
5、医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如：长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10＃口服”等。导致护士记录护理记录时不详细，不具体。
医 嘱 单 11 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 1、住院患者首次护理评估单填写不及时。应当在患者入院4小时内及时完成。
2、在相应“□”内打 “√”时存在出格、填写评估单时有错字、漏字等现象。
3、首次护理评估单项目记录不详，存在缺项、漏项现象。如：无过敏史、既往史的记录；病人有药物或食物过敏，但无详细记录等。
首次护理评估单 12 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 4、在填写首次护理评估单中病人年__月__日 年龄___岁时，应注意年龄为实足年龄。护士在填写时若发现病人所报年龄与住院证年龄不相符时，应该及时更正，以免一份病历中出现年龄多处不一致现象。
5、患者主诉、基本情况评估等填写内容与医师所书写病历、医嘱不一致。
首次护理评估单 13 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 1、词语使用不规范，语句不通顺，书写不规范，随意缩减字。
如：“言语不清”、“丁卡”、“神清”等。
2、护理记录不及时、不完整，缺乏连续性，且存在回忆记录。
如：夜间肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。
护理记录单 14 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 3、记录不准确、缺乏真实性。
护士没有亲自观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的操作提前记录。
4、护理记录泛化，无专科特点。
护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如：脑出血患者没有肢体肌力的描述等。
护理记录单 15 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 5、医护配合不协调，记录出现相互矛盾。
医生和护士的护理记录出现时间、内容等的不一致。如：医师记录引流量为200mL，而护士记录为150mL等。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。
6、缺少必要的记录内容。
对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因：对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。
护理记录单 16 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 7、字迹颜色不统一，同一份病历中出现多种颜色的字迹。
护理记录单均用蓝黑墨水和碳素墨水书写（白班、夜班）。
8、24小时出入液量记录、总结错误。
出入液量的记录应当每24小时由夜班护士于次日上午7时总结1次，以同色双线为标记，并记录到前一日体温单相应栏内。
护理记录单 17 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 9、手术科室护理记录单填写内容过于简单。
根据专科特点记录专科共性观察的内容。如尿管、胃肠减压管、胸腔引流管等各种引流管；切口敷料、患肢末梢血运、受压皮肤、静脉置管等情况。一般用通畅、良好、正常等客观、准确的描述病情。
例1.留置针－－“穿刺” “ 通畅” “拔针” 例2.尿 管－－“放置” “通畅” “拔管” 以上如有:输液外渗、堵塞等异常情况，应详细记录在“其他”栏中 护理记录单 18 精品PPT | 借鉴参考 目前护理文书书写常见的问题 10、记录不客观，记录中存在主观推断。
如：“血压偏高”、“体温偏高”等；描写“腹痛”却没有疼痛性质及部位的描述等。这些均不能客观反映病人的真实情况。
如：呼吸平稳，病情稳定、无变化，生命体征尚稳定，睡眠好、饮食差，一般情况好，无特殊；如患者不适，请医生看后未做特殊处理，可记录为“暂未做特殊处理，继续观察病情变化。” 护理记录单 19 精品PPT | 借鉴参考 护理文书书写常见的问题原因分析 1、医护之间缺乏沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
如：头部外伤的病人，护士护理记录为神志清楚，而医生病历中却记录为神志恍惚；病人入院时间为8：05分，医生习惯性开医嘱为8:00，护士签字时就左右为难，尤其是危重病人的护理记录单的填写。
20 精品PPT | 借鉴参考 护理文书书写常见的问题原因分析 2、习惯性代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置尿管，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 3、病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，也可造成医护记录不一致。
如：病人引流液的颜色、性状、量等，护士不去观察病人，而是想当然记录；病人的意识状态，护士分辨不清何谓神志清楚、何谓神志恍惚等。
21 精品PPT | 借鉴参考 护理文书书写常见的问题原因分析 4、护士法制观念淡薄，缺乏自我保护意识 部分护士没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
5、责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，抱有侥幸的心理，出现漏记、错记现象。
6、部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地记录和观察对病人实施护理的情况。
22 精品PPT | 借鉴参考 来源网络·实用可编辑 精品PPT·收集整理 护理文书书写常见问题的改进措施 1、转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写 。
2、医护之间多沟通 医护通过沟通，使护理记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾并进行补记。
24 精品PPT | 借鉴参考 护理文书书写常见问题的改进措施 3、加强专科知识培训，提高观察病情的能力 4、加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士进行培训，使每位护士都知道规范的护理文书书写，以增强工作的预见性，防患于未然。
25 精品PPT | 借鉴参考 护理文书书写常见问题的改进措施 5、制定质控细则 根据我国的有关法律，患者就医时享有知情权、监督权、复印病历权，因此必须从法律的角度规范护理文书书写，要求必须遵照科学性、真实性、及时性、完整性、与医疗文件同步的原则，禁止漏记、错记、涂改、删除、丢失、主观臆断、随意篡改。
26 精品PPT | 借鉴参考 护理文书书写常见问题的改进措施 6、健全质控组织 科内建立护理文书质控制度，即科内总务质控，严把书写关，护士长狠抓出科关，查漏补缺。在质控方法上，逐渐形成自控、互控、科控等环节。“自控”即书写者自我控制，主要是自我质量的检查及质量缺陷的自我纠正；“互控”是每班之间的相互检控；“科控”即科室总务质控对出科的护理文书质量的检控，做到未经检查的护理文书不出科；严把书写质量关。
护理部、护士长及科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导；对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取相应的整改措施。
27 精品PPT | 借鉴参考 www.themegallery.com 结束语 护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。因此，记录内容应当 及时 、 准确 、 客观 、 真实 、 完整 。
护理部主任应组织对护理人员有关护理病历书写要求及法律、法规的学习，增强护士们的法律意识及护理病历书写质量。
28 精品PPT | 借鉴参考 www.themegallery.com 29 精品PPT | 借鉴参考
篇五：护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
世界最新医学信息文摘 2015 年第 15 卷第 93 期 189 0 引言护理文书是指护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，包括体温单、医嘱单及护理记录单，是医疗文书的一部分，并具有法律效力的文件，必须严格遵照客观、真实、准确、及时、完整以及与医疗文件一致的原则。随着人们的法律意识日益增强，护理文书在医疗活动中起着越来越重要的作用，成为医疗纠纷和举证倒置的有力证据。
为了不断提高护理文书书写质量，规范护理文书书写，避免护理文书书写不当引起的法律纠纷，本文就我科 2014年 2 月至 2015 年 2 月发生的护理文书书写存在问题的原因进行回顾性分析，提出整改措施。1 临床资料我科实有床位 42 张，护理人员 12 人，其中护士 2 人，护师 5 人，主管护师 4 人，副主任护师 1 人。床位与护理人员之比为 3.5:1， 2014 年 2 月至 2015 年 2 月住院患者总数为1586 人次，床位使用率平均为 102.2%。2 结果2.1 护理文书书写问题分类（表 1）表 1 护理文书书写存在的问题分类发生问题项目问题分类责任心不强查对不严 业务素质差 违章操作 合计体温图 150 20 10 3 183（21%）护理记录单 426 116 76 17 635(72%)护理记录单与体温图不符0 3 0 14 17（2%）监护未登记 0 0 25 0 25（3%）其它 1 1 5 9 16（2%）合计 577(66%) 140(16%) 116(13%) 43(5%) 876(100%)3 原因分析及对策3.1 责任心不强是护理文书书写失误的主要原因，因责任心不强造成的护理文书中存在问题 577 例占全部护理文书书写存在问题的 66%，其中主要的问题存在于体温图和护护理文书书写存在问题原因分析及对策王莹辉，谢秀霞，刘琼帆，张秋华（漯河医学高等专科学校第二附属医院，河南 漯河）摘要： 目的 分析护理文书书写存在的问题，寻求有效的控制方法。
方法 回顾性分析护理文书书写过程中存在的 876 处问题进行分类梳理，根据发生的原因进行分析，提出整改措施。
结果 护理文书书写失误的原因有多样性，提醒管理者应改革管理方法，创新管理模式。
结论 护理文书书写质量有待提高，护理人员应增强法制意识，针对性的采取整改措施，保证护理记录真实性、正确性和完整性。关键字： 护理文书；原因分析；改善对策中图分类号： R3 文献标识码：B DOI: 10.3969/j.issn.1671-3141.2015.93.127Analysis and Countermeasures of Existing Writing Problems in Nursing RecordWANG Ying-hui ，XIE Xiu-xia LIU Qiong-fan ZHANG Qiu-hua(The Second Affi liated Hospital of Luohe Medical College, Henan Luohe)ABSTRACT: Objective To analyze the main problems in nursing records writing process, research the main reasons, and study the corresponding improvement measures. Methods 876 nursing records had a deeper study to analyze the problems and the reasons of the defects of the nursing record, and we proposed the corrective measures. Results Diversity of the problems in nursing record was analyzed to remind managers should reform the management and innovation modality. Conclusion To improve the quality of the nursing record, we need to strengthen the nurse training, strengthen the nursing records supervision, minimize the writing problems, and ensure the authenticity, accuracy and completeness of the nursing records. KEY WORDS :Nursing record writing; Reason analysis; Improvement countermeasures.理记录单中。护理工作比较繁琐，部分护士缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，导致体温图出现多绘或漏绘生命体征、新入院病人未建立体温单、项目填写不完整，如过敏史、体重、大小便未及时填写、数值填写错误等，护理记录单中出现护理诊断出现漏字、错字，护理记录不及时，不真实，不完善，缺乏连续性，少写、漏写、错写的现象。应加强护理人员职业道德教育，培养护理人员的慎独精神，养成认真、细心、负责的良好习惯。3.2 查对不严是护理文书书写失误的次要原因，查对不严导致的护理文书存在问题 140 例占全部护理文书书写存在问题的 16%，主要表现于护理记录单与体温图不相符，如生命体征的数据不一致，或者护理记录单未显示。医护记录不一致，如医生和护士的记录出现书写时间、内容、患者诊断等不一致。主要原因是医护之间缺少沟通，造成医护记录不一致，由于医生和护士询问病史或体检不详细，导致医生和护士对同一问题的记录出现差异或矛盾。应加强医护之间沟通，避免因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生医护记录不一致，护士应多与患者沟通，客观、真实、准确地收集患者资料。3.3 业务素质差和违章操作引起护理文书书写错误的主要原因是由于新进护理人员，缺乏临床经验，对患者的病情变化观察不严密以及护理文书的书写水平参差不齐，不能全面、准确的记录对病人实施护理的情况。应加强对护理人员书写能力的培训，理论知识水平较高、经验丰富的高年资护士一对一地帮扶基础水平差、年资低的护士，针对护理文书书写过程中常见的错误、存在的问题及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。3.4 部分护士法律意识不强，缺乏自我保护意识，没有认识到护理文书是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。增强法律意识，组织护理人员学习相关法律、法规及护理文书书写规范，使每一位护士认识到认真、准确、及时书写护理文书的重要性和必要性，要清楚地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应，要准确、及时、全面地完成护理文书书写。3.5 病历环节质量控制不严谨，护士长和责任组长每天未· 医院管理· World Latest Medicine Information (Electronic Version) 2015 Vo1.15 No.93 190及时检查护理记录也是护理文书书写存在问题的原因。护士长和责任组长应每天及时检查护理记录，对存在的问题给予记录和告知，并让其修改。每周定期安排质控人员检查病历书写质量，对多次出错的护士或屡教不改者扣除适当的奖金。4 小结护理人员必须严格掌握护理文书书写规范，准确、及时、全面地书写各项护理记录。提高护理文书书写质量，减少或避免因护理文书书写不当造成的护理纠纷。参考文献[1] 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发〔2010〕11 号）[2] 张 富 爱 . 增 强 法 律 观 念 防 止 护 理 纠 纷［J］. 护 理 研究 ,2005,19(11C):25202521[3] 孟立英，苏艳美，李新英 .141 份护理记录中存在的缺陷分析及对策 . 中国护理管理，2004，4(5)：50-51。[4] 伍晓莹，薛素兰 . 护理文书书写中存在相关法律性问题的探讨 . 临床护理杂志，2005，4(2)：17-18。[5] 袁艳玲，胡影萍，孟虹，刘慧珠 . 护理差错原因剖析与防范对策。( 上接第 186页 )3.1 考勤制度合理首先要保证实习生工休和节假日休息的权力，有考试和招聘时，排班时候给予调休；其次制定的考勤制度要严格执行，专人负责，护士长把关，如有迟到请假旷工进行相应的处理，并上报护理部备案。对照组的实习生，由于没有相应的制度缺乏约束力，临时请假比较多，常常影响正常的工作；而且让休息的同学来替班，不情愿。观察组的实习生，上班的时候严格遵守时间，休息的时候尽量不被工作打扰，获得实习生的认可。3.2 在岗前培训中组织实习生学习有关法律法规 , 如《护士管理办法》、《医疗事故处理办法》及有关法律常识、院纪院规、护理安全核心制度等 , 对实习生安全教育具有一定的重要性[4] 。通过运用具体案例的讲解，使实习生加深理解，强化安全意识，与对照组比较，护理差错的发生率明显降低。3.3 通过调查问卷的发放统计和调查访谈，三个满意度即科室对实习生的相互满意度、患者对实习生的满意度，观察组都高于对照组。特别是观察组的实习生表示，虽然科室的要求高了，约束多了，但是认为在本科室的实习很充实，学到的知识多，所以很认同这样的岗前培训。带教老师和医生反映，实习生踏实爱学，工作认真。在实行了礼仪和沟通技巧的培训后，实习生真正理解优质护理服务的内涵，工作态度好，护患关系更好，患者的满意度提高。总结体会，临床实习是一个重要的环节，是护生转变为护士，把专业知识由理论转为实践的关键阶段。而一个好的实习状态的开始，从岗前培训开始。规范化的岗前培训，保证了实习的顺利进行和圆满完成。在今后的教学工作中，我们会不断地摸索改进我们的带教方式，以期达到更好的效果。参考文献[1] Spurr S，Bally J，Ferguson L．A framework for clinical teaching：a passion-centered philosophy[J]．Nurse EducPract，2010，10(6)：349．354．[2] 罗先武，喻思红，喻惠丹 . 同步式临床护理实习模式的构建与实践 [J]. 护理学杂志，2009，03：68-69.[3] 陈淑静 . 浅谈临床护理实习管理 [J]. 医学信息，2010，04：862-863.[4] 陈晓琳 , 李翠香 , 许红梅 , 等 . 破窗理论在实习护生护理风险管理中的应用 [J]. 齐鲁护理杂志 ,2010,16(25):116-117.
篇六：护理文书书写存在的问题原因分析及整改措施
・９ ４ ・护理文书书写常见缺陷分析及应对措施陈玉英摘萎总结分析我院护理文书书写常见的缺陷， 包括三测单描绘不规范、 底栏和眉栏漏项、 过敏药物记录不符合要求； 医嘱单漏项和代签名现象普遍；护理记录不连贯、 重点不突出、 医护记录不一、 语言描叙不正确、 字迹潦草、 有涂改刮痕、 中医辩证施护记录类容不全面等， 需加强对护理文书的管理， 提高护理人员的法律意识和综合素质， 以规范护理文书的书写。关键词护理文书； 缺陷； 分析； 护理管理护理文书是医疗文书的重要组成部分， 是护士对患者护理过程的真实记录ｕ ｊ。
它不仅是医院和患者重要的档案资料， 也是衡量医院管理和护理水平的标准之一， 更是处理医疗纠纷时的法律依据。
因此， 为规避医疗风险， 促进医院护理水平向高层次发展，提高护理文书的书写质量显得越发重要。
本文重点总结分析了我院２０ ０ ７ 年３０ ６份出院病历的常见缺陷原因， 并提出应对措施，现报道如下。ｌ—般资料随机抽取我院２００７ 年６—１２月 出院病历３０６份， 其中内科病历７ ５份， 骨伤科病历６０ 份， 脑外科病历４ ８ 份， 普外科病历６０ 份，骨外科病历６３份。
按照《湖南省护理文书书写规范及管理规定＞的标准重点对三测单、 医嘱单、 护理记录单进行审阅、 分析。２ 结果２． １三测单、 医嘱单、 护理记录单发生缺陷情况（ 表１）裹ｌ三测单、 医嘱单、 护理记录单发生缺陷情况２． ２护理文书书写缺陷分类及构成比（ 表２）表２护理文书书写缺陷分类及构成比（ ｎ ＝ １３８ ）３存在的问题及原因分析３． １三测单３． １． １三测单描绘不规范存在点不圆、 线不直现象； 发热病人作者单位： ４ ２１５０ ０ 湖南省常宁市中医院陈玉荚： 女， 本科， 主管护师未按规定加测体温并描绘； 物理降温后的体温在三测单上无体现。３． １． ２三测单底栏和眉栏漏项如缺大小便记录， 护理记录有出入液量的统计但在三懊惮上元体现， 病人手术后无术后天数记录或术后天数未记录至术后７ｄ。３． １． ３过敏药物记录不符合要求在过敏药物名称后写上（ ＋ ）标识， 雷同于医嘱单上的标识。３． ２医嘱草３． ２． １护士法律意识淡薄未严格执行＜ 护理文书书写规范》 中“谁执行、 谁签字、 谁负责” 的原则【２Ｊ， 以至于临时医嘱单、 长期医嘱执行单代签名的现象普遍， 如手术医嘱的术前导尿、 术前用药、术前备皮等都是由处理医嘱的主班护士代替医嘱执行者签名， 从页面上看起来虽是签不同护士的名字， 但却是—个人的笔迹。３． ２． ２医嘱单漏项如存在临时备用医嘱无执行时间和执行人签名， 医嘱核对人漏签名现象。３． ３护理记录单３． ３． １护理记录内容不连贯， 重点不突出， 不能体现病人的病情。
护理记录记载了对病人治疗、 护理及抢救的全过程， 是重要的法律依据口Ｊ， 而实际工作中往往由于护士专业知识局限、 工作繁忙出现护理记录内容不连贯、 重点不突出现象。
如疼痛患者遵医嘱给予止痛药物后元疼痛是否缓解的记录； 骨折病人前面元行骨骼牵引手术的任何记录， 而后有“牵引重量适宜” 等记录； 脑出血、 脑梗死病＾无语言、 肢体感觉及运动情况的记录； 颅脑外伤病人无双侧瞳孔的记录等。３． ３． ２医护记录不一由于医护之间缺乏沟通， 护士观察病情责任心不强， 不能准确收集病人的信息。
如病人在住院期问出现药物性黄疽， 医疗记录病人全身皮肤中度黄染， 而护理记录中却无书写； 医疗记录病人诉腹胀， 几日未排便， 而护理记录为二便调； 同—病历医疗、 护理记录死亡时间不一致等。３． ３． ３护理记录语言描叙不正确如“无大便’ ’ 、 “大便无黑色” 、“病人精神可” ， 对昏迷病人记录为“嘱病人××” 等。３． ３． ４ 护理记录字迹潦草、 存在涂改、 粘刮、 漏项现象一方面护士对护理文书书写重视不够， 不能认真书写； 另一方面护士为片面追求页面的整洁而忽略了护理文书书写“及时、 准确、 严禁涂改” 的原则， 这样大大降低了护理文书的可信度， 是严重的安全隐 万方数据 患。３． ３． ５其他护理记录中医述语描写千篇一律， 护士不能根据不同患者、 不同病情正确评估和描述， 如对患者的舌胎、 脉象大多数都是“舌质淡红、 苔薄白、 脉弦” 的描述， 体现不出患者个性化特征。
中医辩证施护记录不全面， 无辨证内容， 套话多， 这与我院大部分护理人员未系统学习中医护理理论， 不够了解中医的理论体系内容， 对辨证施护缺乏经验有关。４ 应对措施４ ． １从法律角度， 提高护士对护理文书重要性的认识＜ 医疗事故处理条例》 明确赋予了医疗护理文书在举证倒置中的重要作用， 及时准确的护理文书是处理医患纠纷， 维护医患双方合法权益的重要依据…。
一方面医院护理管理部门要经常组织护士认真学习相关的法律法规、 部门规章制度及诊疗技术规范， 并以典型案例认真分析、 总结经验教训， 教育护士正确认识护理文书的严肃性、 重要性和真实性， 提高护士的法律意识； 另一方面护士自身也要自觉加强法律法规知识的学习， 做到知法、 懂法、守法， 用法律来约束自己的行为， 明确规范书写护理文书是自身应该履行的一项法律义务。４ ． ２重视护士的在职教育， 提高护士的综合素质护士只有具备扎实的基础理论及专业知识和过硬的操作技能， 在实际工作中才能做到观察病情敏锐， 判断病情正确， 护理措施有效， 并能通过书面的护理记录准确地表达出来， 写出高水平的护理文书。
因此， 广大护理管理者要重视护士的在职教育， 不断提高护士的综合素质睁１。
通过多种渠道参加各种学习班， 鼓励护士积极参加各层次的学历教育， 加强三基三严训练， 教育护士养成良好的自学习惯， 逐渐拓宽自身的知识面， 并学会融会贯通，把所学的知识运用到实际工作中。
另外中医院的西医护士更要系统地接受中医知识的培训， 护理管理者应制订切实可行的培训方案， 编写培训教材， 落实培训措施， 保证西医护士每人每年接受中医知识的培训不少于１０ ０ 学时， 重视中医护理查房， 指导护士运用辩证施护的方法和技巧， 逐步提高护士的中医文书书写能力。４ ． ３加强护理文书的质控力度， 保证质控效果护理部成立护理质量管理委员会， 落实管理责任， 每月 定期对存在的问题进行分析、 总结、 反馈， 防患未然。
完善护理质控体系， 建立护理部—护士长一质控员三级质控体系。
要求科室护士长对本科重点护士、 重点时间、 重点病人的护理文书实施重点管理， 落实每月 ２次， 文书质控员每周１次的护理文书质控检查， 月底将检查结果综合上报护理部； 护理部对归档病历统查， 对在架病历不定期抽查， 并将检查的问题记录在案， 结合各科室的上报・９ ５・情况进行分析， 将不属于共性的问题向所在科室护士长或责任人指出， 对共性问题利用每月 的业务学习时间进行讲解、 纠正， 并追踪其改正情况， 逐步提高护理文书书写质量。４． ４加强医护问的沟通， 避免己录不符医疗护理记录的不符主要是因医护双方在收集病人资料过程中信息来源的误差而产生的Ｈ ３， 护士因专科知识缺乏， 又与医师之间沟通不够， 就可能出现医疗护理记录不符， 因此护士与医师应加强沟通。
当发现医护记录不一致时， 应找医师予以核实，避免医护记录相冲突， 并应定期跟随医师查房， 及时与医师沟通，找出护理工作中的缺陷。４． ５提高护士规范书写护理文书的售ｃ、 和热情开展“优秀文书质控员” 、 “优秀文书书写标兵” 等活动， 对全年科室护理文书质控效果好的质控员， 护理文书书写水平高的护士给予物质和精神奖励； 落实护理文书书写奖罚制度， 我院护理部每月 将检查后的归档病历按照优秀病历、 不合格病历落实１０元， ， 份的奖励与处罚， 并将各科室归档病历统查结果， 即护理文书的优秀率、 合格率、 不合格率、 奖励金额、 罚款金额进行通报， 在全院各科室营造你追我赶的良好氛围， 让护士明白， 只有科室全体护士认真规范书写护理文书， 才能为科室争得荣誉， 大大提高了全院护士规范书写护理文书的停Ｄ 和热情。５ 小结我院通过上述措施对护理文书进行管理， 收到较好的效果，文书书写合格率达到９ １５％。
笔者认为， 加强对护理文书的质控，提高护理人员的素质， 加强医护沟通， 是减少护理文书书写缺陷，提高护理文书书写质量的关键， 重视护理文书的书写， 提高护士对护理文书潜在法律问题的认知， 是杜绝医患纠纷， 维护医患双方合法权益的根本保障。参考文献［ １】占京主编． 现代护理质最控制规范与护理管理规章制度典范［ Ｍ ］．北京： 中国知识出版社， ２００５： ４８６—４９１．［ ２】 湖南省卫生厅编． 护理文书书写规范及管理规定［ Ｍ ］． 长沙： 湖南科学技术出版社， ２００４： １．（ ３】 犹品索． 杨人字， 宋建华， 主编． 云南医院护理质量控制手册［ Ｍ ］． 昆明： 云南省科技出版社， ２００５： １４７ ．［ ４】 甄莉． 护理文书管理与医疗纠纷防范［ Ｊ］． 实用护理杂志， ２００３。
１９（ ９）： ７１．［ ５］邓润霞． ２４０份护理文件书写中存在的问题及对策［ Ｊ］． 当代护士（ 学术版）。
２００６， ３： １０９—１１０．（ 收稿日期： ∞∞一町一刃）（ 本文编辑陈景景） 万方数据
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